今天

徐州市医疗保障局曝光

一批违规典型案例

  案例一：丰县凤城街道社区卫生服务中心通过违反入院、出院指征违规获取医保基金案

  2021年10月28日，丰县医保部门在打击“三假”专项整治检查中发现，丰县凤城街道社区卫生服务中心存在违反入院、出院指征的违约行为。

  丰县医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：

  1、该社区卫生服务中心2021年10月28日的17名住院患者医保费用不予支付；

  2、扣除2021年年度考核分10分；

  3、缴纳违约金100000.00元；

  4、暂停该社区卫生服务中心中医科、内科二病区医保结算6个月；

  5、暂停该社区卫生服务中心刘某某、程某、李某某、王某某、贾某某医保服务资质6个月；

  6、约谈该院院长，并责令限期整改；

  7、涉及有关医护人员的问题已移交丰县卫健委，丰县卫健委对该社区卫生服务中心进行了通报批评，并取消当年评先评优资格，相关医师2021-2022年度医师定期考核不合格。

  案例二：参保人李某某在邳城镇卫生院冒名住院违规获取医保基金案

  邳州市医保部门通过大数据筛查，并经现场调查，发现邳城镇卫生院住院病人李某某冒用其父李某山（已于2016年4月10日去世）医保凭证，分别于2020年1月26日至2月4日、2020年2月26日至3月6日两次在邳城镇卫生院住院治疗，骗取基本医疗保险待遇，造成医保基金损失3102.08元。

  邳州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，对李某某处骗取金额三倍的罚款，共计9306.24元。

  邳州市医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对邳城镇卫生院处理如下：

  1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金3102.08元；

  2、缴纳违约金15510.40元；

  3、扣除2021年年度考核分2分；

  4、暂停相关医师骆某、汪某医保医师服务资质3个月；

  5、责成邳城镇卫生院根据查实的问题，全面自查整改。

  案例三：睢宁康复医院违反按病种收付费政策、诱导参保人员发生医疗费用违规获取医保基金案

  2021年9月，睢宁县医保部门通过大数据筛查发现，睢宁康复医院在执行单病种政策过程中，部分患者病案存在违反按病种收付费政策的情形。稽核人员在现场检查中，发现该单位还存在诱导参保人员发生医疗费用的违约行为。

  睢宁县医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：

  1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金32630.66元；

  2、缴纳违约金120000.00元；

  3、扣除2021年年度考核分1分；

  4、责令立即改正。

  案例四：铜山区大许镇太山卫生院通过乱收费违规获取医保基金案

  经铜山区医保部门调查，发现徐州市铜山区大许镇太山卫生院存在在国家规定的收费标准和项目之外巧立名目乱收费、所用药品与诊断不符的违约行为。

  铜山区医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：

  1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金17582.71元;

  2、缴纳违约金87913.55元；

  3、扣除2021年年度考核分2分。

  案例五：徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县商都药店违规获取医保基金案

  2021年9月，在打击“三假”专项整治检查中发现，徐州恩奇大药房连锁有限公司沛县商都药店存在营业期间药师不在岗、无处方销售处方药的违约行为。

  沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该定点药店处理如下：

  1、追回该定点药店违规使用医保基金68.00元；

  2、缴纳违约金20000.00元；

  3、扣除2021年度考核分2分。

  案例六：徐州林成医药连锁有限公司铭恩堂店配售药品与外配处方、销售记录内容不一致，违规获取医保基金案

  经贾汪区医保部门现场检查，发现徐州林成医药连锁有限公司铭恩堂店配售的药品与外配处方、销售记录内容不一致，涉及金额为15776.50元。

  贾汪区医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该定点药店处理如下：

  1、追回该定点药店违规使用医保基金15776.50元；

  2、缴纳违约金5000.00元；

  3、扣除2021年年度考核分1分。

  案例七：新沂市如意药店有限公司提供超量配药违规获取医保基金案

  新沂市医保部门通过医保费用结算系统和智能监控视频分析，并通过现场检查核实，发现新沂市如意药店有限公司存在提供超量配药服务的违约行为。

  新沂市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该定点药店处理如下：

  1、追回该定点药店违规使用医保基金980.00元；

  2、缴纳违约金4900.00元；

  3、扣除2021年年度考核分0.5分。

  案例八：鼓楼梦雅口腔门诊部存在未核实社会保障卡等身份信息造成基金损失案

  2021年10月，经徐州市医疗保险基金管理中心调查，发现鼓楼梦雅口腔门诊部存在未核实社会保障卡等身份信息造成基金损失的违规（违约）行为，共涉及费用4313.87元。

  徐州市医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：

  1、追回该定点医疗机构违规使用医保基金4313.87元；

  2、缴纳违约金10000.00元；

  3、扣除2021年年度考核分1分。

  市医保局工作人员提醒，社保卡为个人就医凭证，只限持卡人本人使用并享受医疗保障待遇，任何机构和个人不得为牟取私利留存、冒用、盗刷社保卡，套取医保基金。

扫一扫，分享本页