今天，《健康报》刊登徐州医科大学附属医院《优化医保管理提升医院运行质效》的文章。文章用近2000字的篇幅，从“夯实管理体系”“提升服务效率”“规范诊疗行为”“强化病案质控”和“实时动态监控”等5大部分，全面回顾了自2020年10月徐州医科大学附属医院被确定为徐州市DRG（疾病诊断相关分组）付费改革试点医院，启动DRG付费试点以来，主动求变，通过信息化建设赋能医院医保精细化管理，不断规范诊疗行为、提高服务质量等一系列举措，并结合详实细致的数据和对比分析，全面介绍了徐州医科大学附属医院在DRG付费改革的背景下，通过加强医保精细化管理取得的新成效。全文如下：

  优化医保管理  提升医院运行质效

  徐州医科大学附属医院

  徐凯 张洪成 王人颢

  2020年10月，徐州医科大学附属医院被确定为徐州市DRG（疾病诊断相关分组）付费改革试点医院。自启动DRG付费试点以来，医院主动求变，通过信息化建设赋能医院医保精细化管理，不断规范诊疗行为、提高服务质量，取得了较好的社会效益和经济效益。

  夯实管理体系

  医院成立了以党委书记和院长为组长，分管医保工作的副院长为副组长，相关职能部门和部分临床科主任为成员的DRG工作领导小组。同时，医院设立3个DRG工作组，分别为病案统计科牵头的质量控制与标准维护组，医疗保险管理办公室牵头的分析评价组，运营管理部牵头的绩效考核组。

  各DRG工作组统筹分工、协同管理，不断提升管理价值，规范和优化诊疗流程，提高工作效率，提升医疗质量。在这一过程中，针对DRG管理开展的信息化建设是医院推动各项工作的重要依托和抓手。

  提升服务效率

  在徐州市医保局的大力支持下，医院在江苏省率先开通医保刷脸支付系统。该系统在实现患者“医保脱卡支付”的同时，采用“实名+实人”的双重验证机制，既优化了门诊业务流程，又保障了医保资金使用安全。

  为提高床位的使用效率，医院成立了入院服务中心，借助信息化手段引入医院床位管理系统，所有床位由入院服务中心统一管理，合理调配。对拟住院患者，在入院前完成住院必要检查，进一步缩短了患者术前等待时间，降低了平均住院天数和患者住院费用，节省了医保资金，还提升了医院床位周转率和整体运行效率。

  医院自行开发了检查项目自动预约信息系统，系统在检查项目计费后，会自动预约检查时间，方便患者合理安排检查时间，提高了患者就医满意度。

  规范诊疗行为

  为规范药品、耗材合理使用，医院不断完善信息系统，有效管控医保监管难点，在合理诊疗和满足临床需求基础上，促进临床合理使用耗材和药品，促进合理检查、合理用药、合理治疗和规范收费。

  在药品使用方面，医院建立医保限制性乙类药品审批、控制、查询系统和辅助用药管理系统，根据药品使用情况，每月抽查1000余份病历进行核查，同时将92种药品纳入医院辅助用药管理目录进行监管和控制。

  医院运用信息系统加强临床路径管理，提升病例的临床路径入径率，促进临床诊疗规范化。引入SPD耗材管理系统，每月对高值耗材和辅助耗材使用量靠前的科室和医疗团队进行通报，督促临床合理使用高值耗材和辅助耗材。

  强化病案质控

  病案首页质量是实施DRG管理的关键，也是提高医保支付效率和减少医保违规的重要影响因素。医院通过建立病案质控信息系统，加强病案首页质控，提高临床病例入组正确率。自行开发了病案首页逻辑检验系统，不断完善病程质量控制，病案管理也从事后控制向事前和过程质量管理延伸。

  通过信息系统质控与人工督导相结合模式，医院目前已实现病历质控全覆盖，并创新性地将诊疗规范与DRG病组支付费用相结合，拓展费用路径，提高临床路径病种质量。

  借助信息化手段，我们对医生填写病案首页信息实现了实时检验。当发现医生填写错误或者存在不匹配的信息时，系统能够及时提醒临床医生。我们还通过改造病案数据库、调试接口视图、建立诊断手术自用编码与医保编码的对照关系、定期对重点特征病历开展内部讨论研究等措施，强化病案首页质量管控。

  实时动态监控

  医院引入DRG信息管理系统，从院级、科室、医疗组三个层级，多维度、多层次地对DRG 运营情况进行动态监控。该系统将各个指标展现在运营监控大屏上，医院管理层通过大屏能够及时监控院级指标，及时发现指标的变化趋势。

  通过对科室及医疗组数据进行更深入分析，管理者可以发现这些运营指标变化背后的原因，并针对这些原因及时制定对策，保证医院各项指标向更好方向发展。该系统具有的事中监测功能，能够让管理者更早发现异常病历，提醒临床及时纠正诊疗行为。

  医院医保精细化管理取得了较好的效果。2021年，医院共开展DRG病组数914组，为徐州市最多，病组覆盖率达90.85% ；医院整体CMI（病例组合指数）为1.52，同比提高19.69%；时间消耗指数和费用消耗指数大幅下降，分别为0.74、0.85，在徐州市同级医院处于领先水平；平均住院天数由7.8天降低至目前的6.7天；平均住院费用由19024 元下降至17262元；每点数药品费用为27.02元，同比降低了12.30元；药占比和耗占比分别下降至24.97% 、29.23%。2021年，我院市本级医保统筹基金结付率达130%。

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