“朱主任，我知道《宫颈癌诊疗指南》上对于我的病建议切除子宫，老家医院的医生也要求我切子宫，我以后不一定再生孩子，但我不能接受两年后当我想生的时候不能再生了。”患者刘女士眼含热泪恳求前来查房的徐州市肿瘤医院妇瘤科主任朱彦玲。

  患者刘女士是山东枣庄人，今年37岁，是一位两个孩子的母亲。一个月前阴道莫名出血去当地医院求助，阴道镜检查后提示为宫颈上皮内瘤变（癌前病变）。刘女士觉着不是宫颈恶性肿瘤，所以也没有很害怕，当地医院医生当即为其做了子宫颈锥切手术。病理检查结果出来后，刘女士懵了，病变比原来要严重，确诊为微小浸润癌，浸润深度2.1毫米，而且标本的切缘是阳性。这意味着锥切手术没有根治刘女士的宫颈恶性肿瘤，刘女士必须再做一次手术。当地医院建议子宫全切。这一提议被刘女士断然拒绝，当即要求转院。当地医院的医生搬出《宫颈癌诊疗指南》告知刘女士：其病情完全符合“指南”上子宫全切的条件。无论去哪家医院医生都会全切子宫。

  刘女士在家人的陪同下来到徐州市肿瘤医院找到朱彦玲。

  无生育要求但想保留生育功能

  朱彦玲仔细对刘女士进行查体和影像学评估之后，结合外院活检病理结果，初步诊断为宫颈恶性肿瘤IA1期。

  仔细查阅刘女士的病历，朱彦玲为刘女士做了手术后的阴道镜检查，详细了解了病灶的部位以及边缘情况。为刘女士进行了耐心细致的分析，这一期的宫颈恶性肿瘤伴切缘阳性而且锥切术后残留的病灶很紧靠阴道，原则上要通过手术把宫颈连同宫体和部分阴道组织一并切除，尽可能切净肿瘤及转移瘤的可能性。

  刘女士表示，虽然自己是两个孩子的母亲，暂时也没有生育的要求，但一定要保留生育的功能。

  这是一个挑战！

  “从理论上讲，刘女士有保留子宫的条件。但是实施起来却非常麻烦，其难度远远大于子宫全切手术，而且手术风险极高。所以一般在患者没有生育要求的情况下，医生建议子宫全切。”朱彦玲说，“切小了，没有效果。就像刘女士当地医院为其做的锥切手术，标本外缘呈阳性，说明保留下来的宫颈上依然有恶性细胞。切大了，以后容易流产，起不到保留生育功能的目的。”

  手术难度远超阴式子宫全切

  不能太大

  不能太小

  不能太深

  不能太浅

  刘女士给朱彦玲出了

  一个不大不小的难题

  “这台手术的难点不仅仅是锥切子宫颈大小深浅的问题，更主要的是子宫颈周边的器官和血管分布复杂，稍有不慎就会引起各种并发症。”在讨论患者手术方案时，朱彦玲给团队成员分析，“患者如果仅仅是I A1，病灶不太大，做普通冷刀大锥切手术完全可行。但是患者的病变范围太大，整个宫颈都是病变，合并高级别上皮内瘤变，普通锥切无法下刀。”

  经过仔细论证，朱彦玲决定为患者做扩大的锥切手术。“这个术式可以在不降低治愈率的前提下，广泛切除病变的宫颈和宫旁组织及部分阴道组织，保留子宫体和附件，从而保留患者的生育功能，但是手术难度更大、风险更高，对医生的手术技术要求更高。”朱彦玲说。

  “虽然只是进行一个宫颈锥切手术，但整个流程几乎复刻了阴式子宫全切，甚至比子宫全切还要复杂，因为全切手术无需更多考虑子宫颈周边的血管。”朱彦玲说。

  因为术前准备充分，手术完全按照预定进行。宫颈内口切缘和阴道壁切缘阴性，手术完成，子宫保住了，术后的病理未发现其他异常结果。

  宫颈恶性肿瘤预防要重视

  宫颈恶性肿瘤是妇科最常见的三大恶性肿瘤之一。近年来，随着宫颈癌筛查的普及，早期宫颈恶性肿瘤的检出率越来越高，发病越显年轻化，患者对生育功能保留的诉求愈加强烈。保留生育功能的宫颈恶性肿瘤手术是妇科肿瘤手术中最为精细、复杂的手术之一，需要极其准确地掌握解剖结构，妥善处理周围脏器，术中需要进行子宫、阴道重建及修复，对术者的要求极高。

  宫颈恶性肿瘤预防要知晓“三早”

  即所谓的早发现、早诊断、早治疗，其目的是防止初发疾病的发展。“宫颈恶性肿瘤的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为这个演变过程从低级别病变逐步向高级别病变发展经过这样几个阶段：不典型增生、原位癌、早期浸润癌、浸润癌。”朱彦玲称，因此在人群中对已婚妇女进行定期普查，发现癌前病变及早期癌及时给与诊断和治疗，会有效预防宫颈恶性肿瘤的发生并降低其死亡率。

  “宫颈恶性肿瘤是目前唯一一种可以通过三级预防达到降低发病率、死亡率甚至消除的恶性肿瘤。”朱彦玲解释，“一级预防，比如接种HPV疫苗、保持健康的生活方式——不吸烟、不酗酒，注意个人卫生等；二级预防则是定期参加防癌筛查，争取在医护人员的帮助下做到早发现、早诊断、早治疗;积极治疗早期宫颈癌，阻断子宫浸润癌的发生属于三级预防，减少宫颈恶性肿瘤患者的死亡率，提高生活质量。”

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