徐州市儿童医院院报

（2023年 第122期 电子版）

  外伤性颅内血肿

  神经外科（脊柱、整形外科）

  颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，位于脑实质内，称为脑内血肿。

  血肿按起病后出现症状的时间可分为：

  1、特急性：伤后3h内。

  2、急性：伤后3天内。

  3、亚急性：伤后3天至3周。

  4、慢性：伤后3周以上。

  5、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。

  诊断

  一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。

  二、颅内血肿出现的意识障碍，伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。

  三、颅内压增高症状

  1、头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。

  2、生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(Cushing)反应。

  3、局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。

  4、脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。

  检查

  1、头颅CT：为主要诊断手段。硬膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬膜下血肿为新月形高密度区，慢性者呈等、低密度，应作增强。脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影。脑室内出血，多见于侧脑室内高密度影。

  2、头颅MRI：一般急性期患儿不建议性MRI检查，度过急性期后可行MRI检查，对亚急性、慢性硬膜下血肿，尤其是症状逐渐加重患儿，有特殊诊断价值。

  【治疗】根据患儿情况个体化治疗

  1、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。

  2、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。

  骨瓣开颅

  1．经头颅CT检查明确的颅内血肿，应合理设计皮骨瓣。

  2．术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。

  注意事项

  (一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。

  (二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。

  (三)综合治疗。

  预后：儿童颅内血肿死残率较成人高

  1.儿童体内的含水量：新生儿含水量占体重的80%，一岁后的婴幼儿60%，儿童占57%

  2.儿童颅脑损伤后弥漫性快速脑肿胀远较成人多见

  3.儿童体液丢失后易发生脱水，抽搐。

  4.儿童血容量少，对抗创伤能力弱。

  儿童自身特点（大脑皮质及自主神经发育不成熟，头颅比例大），合并神经系统先天性疾病的可能，病情变化快，易发生恶性脑水肿，急性脑积水，危及生命，后遗症多（偏瘫，癫痫，智力受影响等）

  终丝型脊髓栓系的微创治疗

  神经外科（脊柱、整形外科）

  脊髓栓系综合征(Tethered Cord Syndrome，TCS)是小儿神经外科的常见疾病之一，其病情复杂，致残率高，给很多家庭带来烦恼。脊髓栓系综合征是由于各种先天或后天因素引起脊髓或圆锥受牵拉，产生一系列神经功能障碍和畸形的综合征。脊髓和脊柱末端的各种先天性发育异常均可导致脊髓栓系，其分型很多，各治疗中心的分型也并不统一，如脂肪瘤型脊膜膨出、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓终丝脂肪瘤、脊髓纵裂、畸胎瘤先天性囊肿、潜毛窦及部分隐性脊柱裂等，现在比较便于患儿家长理解的分型两大类：一是并发症相对较多的复杂（脂肪瘤）型脊髓栓系，二是预后相对较好终丝型脊髓栓系。

  终丝型脊髓栓系表现为终丝脂肪浸润或终丝纤维化，影响终丝正常结构。其牵拉脊髓圆锥造成神经功能损害，因此终丝型脊髓栓系一旦确诊需行脊髓栓系松解术治疗，避免等待期间患儿生长、下腰等致神经损伤，表现为大小便失禁、下肢功能障碍及腰腿痛等症状。

  终丝型脊髓栓系的手术治疗可以单纯切断终丝而非切除整段终丝达到松解栓系的目的。以往需去除一个椎体的棘突，从而有足够的操作空间进入硬膜囊切断终丝，但去除棘突骨质的损伤较大，还需考虑脊柱的稳定性随患儿生长发生的一系列可能性变化，皮肤切口较长，一般需4-5cm。我科在熟练掌握这一术式的基础上，加强显微技术的提升，利用显微镜和神经内镜技术的联合，改良这一术式，施行显微镜联合神经内镜下经单侧椎间隙进入硬脊膜囊切断终丝，全程无骨质去除，手术损伤非常小，且仅需2cm皮肤切口，结合我科整形缝合技术，将皮肤切口痕迹降到最低，这一微创治疗得到患儿家长认可和称赞。

  儿童不是成人的缩小版，生理特点不同于成人，一台儿童手术的安全、顺利进行，儿童麻醉尤其重要，我院麻醉科专注儿童麻醉，术业专攻；脊髓栓系松解术中需要进行神经电生理监测以保护神经组织，预防术后并发症的发生。术中实时监测术中神经电生理，我科配备专业神经电生理师，为术中神经安全保驾护航。

  我院小儿神经外科是开展脊髓栓系手术治疗的较为成熟的治疗中心，系徐州市唯一一家国家指定的先天性结构畸形的救助中心，除脊柱裂脊髓栓系外，颅缝早闭、脑积水等中枢神经系统先天性结构畸形均在诊治范围。另外一些后天性的脊髓栓系，如手术、外伤造成的脊髓栓均常规开展救治。

  颅缝早闭的内镜微创治疗

  神经外科（脊柱、整形外科）

  颅缝早闭症又称狭颅症，是由于一条或多条颅缝过早闭合而引起的头颅畸形，发病率约为两千五百分之一。其病因并不完全明确，颅缝早闭症可分为非综合征型颅缝早闭症和综合征型颅缝早闭症。目前颅缝再造颅骨成型是治疗颅缝早闭症最常用的方案，但随着内镜辅助治疗颅缝早闭的推广，有研究发现使用内镜技术和传统开放手术治疗颅缝早闭症相比，具有一定的优势。

  前辈们从发现颅缝早闭到治疗研究的过程中，多种多样的颅缝早闭症的治疗技术得到深入应用并且进行了不断改进，从最初的单纯颅缝再造术到广泛的颅盖重建等一系列手术方式，虽然手术技术不断提高，手术方式也不断更新，但对于婴儿手术，重点关注的主要在于如何提高手术效率，减少术中出血、降低并发症发生率、让患儿尽快融入正常的生活。所以内镜辅助的手术方式应运而生，因为内镜具有微创，切口小，出血少，恢复快的特点，逐渐被神经外科医师应有，内镜技术辅助治疗颅缝早闭症的原理本是小切口入路能保持正常的解剖结构，再造颅缝，而不是在手术时完全重建畸形的颅骨，主要依靠的是后期通过自身大脑和颅骨持续生长来获得畸形的矫正，与常规应有的开放性手术治疗颅缝早闭症相比，内镜辅助治疗能缩短手术时间，能减少术中出血量、降低并发症发生率，减少手术应激反应，缩短了住院时间，减少了患儿的痛苦。

  虽然内镜辅助手术治疗颅缝早闭症在许多方面优于传

  统开放手术，但内镜手术也有不足之处，

  1、对于年龄的要求，3月龄左右的患儿手术效果相对较好，超过4-5个月的患儿不建议再行单纯的内镜下颅缝再造。2、效果的问题，内镜下行颅缝再造，无法完成颅盖的完全重建，部分患儿的效果并不理想，需行二次的颅盖重建手术，特别是对畸形比较严重或者综合征类型的颅缝早闭，开放性的全颅重建，及分期的手术更合适。3、头盔的问题，大部分内镜手术后需佩戴头盔持续矫形，而且头盔需要专业的人员定期矫正，头盔价格比较昂贵也是家长需要考虑的问题。头盔佩戴需要一定的时间，大约6月，这需要根据患儿的矫正速度，畸形程度等来定，但部分患儿无法适应头盔，或者家长无法配合，这使治疗效果也会大打折扣。4、内镜治疗颅缝早闭最适合的是矢状缝早闭（部分患儿可不带头盔效果也很好），其他颅缝也可应用，但对于头盔的要求更高一些。

  总之内镜辅助治疗颅缝早闭对患儿是有利的但需把握手术的时机且需家长积极配合定期矫正头盔的参数。

  我科常规开展颅缝早闭的内镜微创治疗，有相关事宜可门诊检查咨询。

  癫痫的外科治疗

  神经外科（脊柱、整形外科）

  癫痫是一种以脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病，在儿童和青少年人群中发病率较高。在忍受癫痫发作的同时，许多患儿还会饱受共患病的折磨，这在药物难治性癫痫患儿群体中更为明显。超过一半的患儿伴有学习困难、智力及发育迟缓、精神行为障碍以及社会心理问题。虽然目前癫痫的诊断及治疗技术有了飞速发展，但仍然有约30%的患儿经过规范的抗癫痫药物治疗后仍无法控制癫痫发作。癫痫外科是治疗儿童药物难治性癫痫最重要的手段，约60-70%患儿可以达到长期无发作的远期疗效。

  那么，哪些患儿适合癫痫外科的手术治疗呢？癫痫的外科手术治疗可以大致分为根治性手术和姑息性手术两种。

  根治性外科手术的适应症包括以下两种：

  1、药物难治性癫痫：对于正规服用2种或2种以上的抗癫痫药物后，发作仍不能有效果控制的患者，继续增加抗癫痫药物能够控制发作的可能性不超过10%，我们称之为药物难治性癫痫。这种情况下，患儿应及时地进行术前评估。如果患者存在有明确致痫灶且致痫灶位于脑非重要功能区或患儿相应功能已经丧失且手术风险较低时，应尽早考虑根治性手术治疗。包括各种病灶切除术或脑叶切除术、单脑叶离断术、多脑叶离断术、大脑半球离断术等。

  2、病变相关性癫痫：根据影像和电生理技术，发现癫痫发作的责任病灶，此类病灶可能为先天的也可能为后天获得的。临床实践当中，即使药物可以控制发作，停药后不发作的可能性也很低。因此，在排除手术禁忌症的前提下，优先考虑手术治疗。常见的病变包括脑肿瘤、皮质发育不良、颅内异物、海马硬化、外伤瘢痕、软化灶、脑血管性病变等。

  目前最常用的姑息性手术是胼胝体切开手术。对于存在“跌倒发作”的患儿，胼胝体切开效果较为显著。

  神经调控手术包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、脑皮质电刺激、经颅磁刺激术等术式。适用于不适合根治性手术或拒绝行开颅手术的患儿。对于儿童，最常用的是迷走神经电刺激术。迷走神经刺激术是通过长期对患儿左侧迷走神经进行刺激而达到控制癫痫发作的效果，可使一半的患儿发作减少50%以上。

  儿童癫痫患者一旦被证实为药物难治性癫痫，应尽快推荐到综合的儿童癫痫中心进行术前评估及治疗。术前评估需要多个团队的通力合作，包括神经内科、神经外科、影像科、病理科、康复科、药学部等多学科专家，综合患儿的病因、症状学、视频脑电图、影像学、发育评估、基因检测等结果后做出综合判断。国内流行病学资料显示，我国活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右。按徐州市及周边地区约1000万人口计算，每年约有3000例新发癫痫患者，其中儿童占多数。

  儿童硬膜下积液

  神经外科（脊柱、整形外科）

  发生原因可能与下列因素有关：化脓性脑膜炎、外伤、维生素A中毒、晚发性维生素K缺乏症、良性颅内压增高、钩端螺旋体病、戊二酸尿症-I 型等均可引起硬膜下积液, 而且临床表现复杂多变，不同病因导致硬膜下积液的机制不同。儿童硬膜下积液的发病率更高。

  根据硬膜下积液的吸收、增多特点, 将患儿分为消退型、稳定型、和进展型、演变型，转化型, 消退型保守治疗可逐渐吸收,稳定型CT动态观察4周积液无明显变化，进展型积液逐渐增多常需外科手术治疗，演变型积液可进展为慢性硬膜下血肿，积脓，转化型硬膜下积液转变为脑积水等。

  临床表现：可有头痛、呕吐、烦躁不安等颅压增高症状，前囟未闭的婴儿常表现为前囟膨隆，头皮静脉怒张等。

  影像学检查：CT 或 MRI检查，CT 扫描是常规检查，CT 表现为颅骨下方新月形低密度影，强扫描无明显强化表现。当积液演变为慢性硬膜下血肿或形成囊性包裹时CT 显示为密度增高增强扫描包膜明显强化。MRI可以进一步鉴别积液有无包膜等情况。

  鉴别诊断：小儿硬膜下积液须与外部性脑积水鉴别。后者多无明显症状部分患儿有头颅异常增大的体征，少数患儿在外伤后头颅CT 检查时偶然发现此时头部外伤史已失去鉴别作用。值得注意的是部分患者首次CT 检查没有发现积液的患儿，后期可能发生进展或消退等改变，因此动态CT观察对了解病情变化十分重要。

  治疗：可根据不同的临床症状和积液量采用相应的治疗措施 1、积液量小、CT 显示积液厚度＜1c m、高颅压症状不明显者可在CT 随访下非手术治疗。2、对有高颅压、神经 压迫症状、积液量多合并其他颅内损伤及继发病变者应尽早手术。手术方法有多种：（1）颅骨钻孔硬膜下腔置管引流，持续外引流时间一般不超过2 周且不强求积液引流完全。（2） 硬膜下积液时间超过3周引流效果不佳多形成囊壁附着于大脑表面压迫脑组织限制其生长发育。此时引流效果差脑组织膨复困难宜开颅清除积液切除囊壁。（3）顽固性硬膜下积液可采用颞肌下减压术或分流术。急性期过后可应用神经营养药物及高压氧治疗有利于积液的吸收及脑功能恢复。小儿特别是新生儿、婴幼儿，脑组织尚未完全发育，质地较软，局部受压后易导致脑组织萎缩，影响其发育。

  特别是2岁婴幼儿，轻微头部外伤遇到生理性外部性脑积水的特殊时期，易造成急性的脑脊液循环障碍，死亡率极高，而且治疗时段有限，所以对于儿童颅脑外伤除了必要的定期检查，多观察患儿精神反应，肢体活动，避免二次损伤等情况同等重要，早期患儿表现正常同样不能掉以轻心，一旦发现异常需及时处理，争取挽救患儿生命。

  神经外科（脊柱、整形外科）简介

  徐州儿童医院神经外科（脊柱、整形外科）经系淮海经济区一家专业诊治儿童神经外科疾病的科室。我科拥有德国蛇牌手术器械、电动开颅钻、德国蔡司手术显微镜、德国Storz脑室镜，超声骨刀、日本光电电生理监测等高精尖硬件设施，并依靠我院成熟的小儿麻醉技术以及多学科综合诊治模式，精准治疗，实现患儿损伤最小、受益最大、预后最优的目标；另外我科与北京儿童医院、首都儿童研究所、苏州大学附属儿童医院、徐州医科大学附属医院等多家医院及相关领域的专家开展全方位的诊疗、教学合作，使患儿诊治最优化。科室现有医护人员15余人，固定床位20张，年手术量超800人次，其中医师7名，其中博士研究生1人，硕士研究生4人，并有一支专业的小儿神经，脊柱整形的护理团队。

  神经外科常规开展儿童神经系统先天性疾病（尤其脊髓栓系、脑膜脑膨出、狭颅症、烟雾病、颅内囊肿、颅内血管畸形等专科疾病）、脑积水、新生儿脑内出血、各类颅脑外伤、脑肿瘤、脊髓病变、难治性癫痫等疾病。脊柱、整形外科常规开展：小儿脊柱脊髓病变，先天性脊柱侧弯，特发性脊柱侧弯，神经源性侧弯等的康复、手术治疗；小儿体表肿瘤，色素斑块，血管瘤，瘢痕修复，唇腭裂，上眼睑下垂，耳廓畸形，耳廓缺损，小耳畸形，颅頜面畸形等手术整形，儿童并非成人的缩小版，治疗上结合儿童的病理生理特点，通过积极保守治疗、微创治疗使患儿获益最大。“一切为了儿童的健康”是我们的宗旨，立足徐州，面向淮海经济区，为小儿神经外科疾病患儿提供更专业、更优质的服务。

  技术精湛的护理团队

  神经外科现有护理人员14人，副主任护师2人，主管护师1人，护师11人，省级专科护士1名，市级专科护士3名，是一支朝气蓬勃的护理团队，随着科室的发展，这支队伍技术力量也不断增强，集临床、教学为一体，除日常临床护理工作外还承担院校临床护理教学工作。

  神经外科是淮海经济区专业诊治儿童神经脊柱外科疾病的科室。专业性强、急重症、突发事件多，在做好专科护理的同时更注重对患儿及家属的心理护理，鼓励他们树立战胜疾病的信心。对各类颅脑损伤、颅内占位、脊髓栓系、脊柱侧弯等疾病的护理有丰富的临床经验，顺利完成各种颅脑疾病的护理及危重患者的抢救工作。

  在护士长的带领下，我科护理团队配合医生开展慢创护理，减轻患儿的痛苦，促进伤口的愈合。同时，科室开展延续性护理服务，利用信息技术，以患儿需求为导向，推进脊柱侧弯、脊髓损伤等慢性疾病的居家护理。

  神经脊柱外科疾病的治疗技术日渐精湛，全科护理人员努力进取，积极学习关于神经脊柱外科疾病的护理知识，丰富临床经验，适应新技术的发展，为患儿提供全面、优质的护理服务。

  专家介绍

  李政委 

  副主任医师

  专家门诊时间：每周一全天，

  周五上午 神经外科专家门诊

  医学博士，硕士研究生导师，徐州市儿童医院神经外科学创立者，学科带头人，主要研究方向：小儿颅脑创伤的基础理论及临床治疗研究，小儿先天性神经系统疾病研究，脑脊液动力学研究。

  主要诊治各种类型颅脑损伤及并发症，颅内出血、颅骨骨折、先天性神经系统疾病（脊柱裂，脊髓栓系，脑脊膜膨出，狭颅征等），脑积水、颅内囊肿、脑肿瘤，脑血管畸形，椎管占位、颅骨占位，头皮包块等疾病。

  纪薇   

  副主任护师

  伤口造口护理门诊时间：

  周三下午13:30—16:30

  神经外科护士长，江苏省伤口造口专科护士，徐州市伤口造口失禁专委会成员，长期从事儿外科护理、伤口造口护理、护理管理工作。对儿童急、慢性创面、造口并发症的处理有丰富的临床经验。

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