全世界每年约有1800万新的癌症病例和900余万起癌症死亡事件，疼痛是肿瘤最常见的并发症之一。在接受治疗的肿瘤患者中，超过1/3的患者会遭受疼痛折磨。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%, 晚期癌症患者疼痛发生率可达60-80%，约1/3为重度疼痛。

世界范围内肿瘤发病数量示意图

  说到癌性疼痛的药物治疗，人们往往会提到三阶梯镇痛疗法。癌性疼痛的三阶梯镇痛原则，是由世界卫生组织（WHO）在上世纪80年代提出并推广的。随着人们对癌性疼痛研究的不断深入，三阶梯治疗原则有了很多改良，但其主要原则仍然被广泛认可。

  那么三阶梯治疗原则有哪些改良，癌性疼痛药物治疗又有哪些基本原则呢？本期和大家聊聊癌性疼痛的药物治疗。

  癌性疼痛

  癌性疼痛泛指癌症患者身上出现的所有疼痛。主要是由癌症本身引起的，包括肿瘤的转移和浸润等；其次是抗癌治疗过程中出现的疼痛，如手术、放疗和化疗过程导致的疼痛；还包括与癌症有关的疼痛，如褥疮导致的疼痛；以及与癌症无关的疼痛，如原患疾病引起的疼痛等。

癌性疼痛的原因

  癌痛应当采用综合治疗的原则，药物治疗在癌痛的治疗中发挥着重要作用。借用一位药学高人的话“药物治疗不是万能的，没有药物也是万万不能的”，可以说十分恰当的描述了药物治疗在疼痛治疗中的"地位"。癌痛治疗过程中会用到的药物有很多，主要包括如布洛芬、塞来昔布等非甾体抗炎药，吗啡、芬太尼等强阿片类药物，布桂嗪（强痛定）、可待因等弱阿片类药物。此外，还会使用抗抑郁药、抗惊厥药来辅助疼痛的治疗。

癌性疼痛的治疗药物

  基本原则

  大家所熟知的“三阶梯镇痛原则”是癌痛药物治疗原则的重要组成部分，我们国家现在推行的癌痛药物治疗原则是根据WHO《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良的，包括口服给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。

  口服给药

  2018年发布的《癌症疼痛诊疗规范》，对五项药物治疗基本原则做了说明。口服给药是最简单、方便的给药途径，绝大多数癌痛患者都能用此方法止痛。口服给药不仅易于被患者接受，还便于调整剂量，依从性高利于长期服药。随着癌痛规范化治疗的不断推进，口服剂型的使用数量占比稳步提升。

  对于中重度癌痛患者，吗啡和羟考酮等药物的缓控释制剂，是长期应用的主力军。部分复方制剂如氨酚曲马多等，也被广泛应用于癌痛的治疗。当然对于不宜口服者可选择其他给药途径如透皮贴剂、自控镇痛泵、栓剂等。

  按阶梯用药

  指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。疼痛程度的评估是疼痛评估中的重要环节，按阶梯用药的核心是根据患者的疼痛程度选择不同的治疗药物。需要说明的是，按阶梯用药是根据癌痛状态确定合适的用药方案，并非绝对从一阶梯起始治疗，也不是一个阶梯一个阶梯上楼梯。

三阶梯镇痛示意图

  1）非甾体抗炎药在癌痛中使用相对有限，轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）往往被患者忽视，不常接受药物治疗；长期使用非甾体抗炎药使不良反应发生率升高，限制了其在慢性疼痛中的应用。

  2）在既往提出的三阶梯治疗方案中，二阶梯的主力军为弱阿片类药物，而在改良的版本中，低剂量的强阿片类药物也被纳入其中。早在2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》就已经提出了这样的策略。新的循证医学证据支持低剂量的强阿片类药物用于中度疼痛的治疗。

  3）最后，重度疼痛首选强阿片类药物。同时，辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)也在镇痛治疗过程中发挥着重要作用。

  按时用药

  按规定时间间隔规律服用止痛药，即按时用药。按时用药有助于维持稳定、有效的血药浓度。部分患者疼痛时才想起服药，未按时用药是造成疼痛控制不理想的原因之一。从左图可以看出，按需给药使血药浓度波动大，而右图所示按时给药，使血药浓度持续保持在有效范围之内，易于达到最佳的镇痛效果。

药物血药浓度波动示意图（左图按需用药，镇痛效果不佳；右图持续用药镇痛效果良好）

  个体化给药

  按照患者病情和癌痛缓解程度调整药物剂量，制定个体化用药方案。全面的癌痛评估是个体化用药方案制定的重要参考，根据疼痛评估结果，选择药物的种类和剂量。在使用阿片类药物时，由于患者个体差异明显，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。

个体化给药需要考虑的因素

  注意具体细节

  对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。因为多数镇痛药物经肾脏排泄，肾功能下降时，药物排泄率下降，导致药物在体内蓄积，可通过减少镇痛药物剂量、延长给药间隔，还可考虑停用缓、控释剂型，改用普通片剂。

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