初冬正午的阳光，暖洋洋地洒在官湖镇南沟村居民张贵彩家的小院。又到了中午服药的时间，她对着阳光拿起几盒经常服用的药物看了看，只见这些药盒上贴着公鸡、太阳、月亮、鸡蛋、爱心等贴纸，这些特殊的贴画，就是邳州市官湖镇中心卫生院康达家庭医生团队为签约居民“原创”的简单易懂的用药指南，被他们形象地称为“公鸡下蛋图”。原来，公鸡、太阳和月亮分别代表早上、中午和晚上，一个鸡蛋代表吃一颗药，爱心代表心脏药物，测血糖代表降糖药物，血压计代表降压药物……聪明的家庭医生就用这些贴画教会了不识字的老年人看图用药，解决了很多老年人的吃药难题。

  细微处见真情，平凡中塑仁心

  邳州市官湖镇中心卫生院有着60余年建院历史，下辖11个行政村，随着进城务工人员增多，不少家庭常住的只有老人和儿童。“我们在给签约老人随访时，经常发现不识字的老人会有漏服药、服错药的情况。”杜淑芬是邳州市官湖镇中心卫生院康达家庭医生团队的一名护士，针对这一情况，她细心地为这些老人建立了老年患者多重用药管理档案，并用心设计了“公鸡下蛋图”等简单易懂的用药标识，教会老人看图用药，大大提高了老人服药的依从性。

  ”我得糖尿病十几年了，不识字，年纪大眼睛也花了，医生嘱咐我吃的各种药，过后总是记不住，孩子又不能时时在身边，经常为怎么吃药发愁。杜护士给我药盒上都贴了图，我一看就明白了，按图吃药再也不会弄错了。”72岁的张贵彩表示，自从签约了家庭医生，团队成员经常上门为自己服务，自己看病吃药终于有了着落。

  家庭医生刘维是邳州市官湖镇中心卫生院的一名全科医生，也是该院康达家庭医生团队的负责人。76岁的顾启明是他的签约居民之一。2021年初，顾启明突发脑溢血，虽经抢救保住了性命，但也留下了痴呆、下身瘫痪的后遗症。两年多时间，家人带他跑遍了各大医院进行治疗，一家人疲于奔波，也没有太好的疗效。无奈之下，家人把他交给了家门口的康达家医团队，刘维医生带领团队为他制定了治疗方案，经过半年的康复治疗，顾启明不仅精神状态有了明显好转，甚至还能拄着拐杖下地行走了。“没想到我后半生还能下地走路！”顾启明感激地擦起了眼泪。

  中医走进社区，点单“包”你服务

  “康达家医团队注重推广和运用中医药适宜技术，经常开展中医义诊及中医药进社区的宣传工作，进行中医体质辨识、养生保健指导等。“邳州市官湖镇中心卫生院院长马运春介绍说，在日常的家庭医生签约服务中，团队为签约患者提供了丰富的中医诊疗服务，如针灸、拔罐、穴位贴敷等。每年为签约患者免费提供一次三伏贴服务，丰富了家庭医生服务内涵。”

  为提高重点人群签约服务精准性，根据居民需求，团队创新增加个性服务包6个，包括中医药服务包、康复训练服务包、慢阻肺筛查包、失能老人服务包，让居民签约通过”点单“选择适合自己的服务包。

  发挥专业优势，推进管理创新

  作为徐州县区首家二级老年病专科医院，康达家医团队充分发挥老年病专科特色，结合每年的65岁以上老年人体检，率先开展老年综合评估，注重对老年健康问题的筛查，团队开展了认知功能、抑郁量表、骨质疏松、老年衰弱和肌少症筛查，通过评估及时发现问题，制定合理可行的综合干预措施，尽可能的改善老年人功能状态，提高他们的生活质量。

  作为全国百强镇，官湖镇区域人口流动性强。为加强对重点人群的管理，官湖镇中心医院推出了网格化“5+X”管理模式。家医团队与政府网格员协同合作，信息共享，积极吸收辖区老党员、老教师、公共卫生委员会等人加入团队。对辖区内人群实行家医网格化管理，建立网格重点人群台账，动态调整重点人群签约及随访情况，做到底数清，分类明，精准服务。

  据邳州市卫生健康委员会相关负责人介绍，近年来，邳州市坚持以居民需求为导向，不断优化、深化、细化家庭医生签约服务内涵。截至目前，邳州市共有216支家医队伍。全人群家庭医生签约服务人数64.1万人，重点人群签约服务人数48.5万人。

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