商业健康险一直被业内认为是尚未腾飞的巨大市场，之所以没能实现大规模普及主要一个原因是商业健康险并非我国人民生活的必需品，且受制于医疗体制壁垒，商业保险无法实现自身“控费”的作用，此次开放特需医疗服务的自主定价，会是健康险发展的机遇吗？

  本文转载于健康点，作者张翎；由亿欧编辑整理，供行业人士参考。

  根据北京市发改委、市卫计委、市人力社保出台的相关文件，还有二十来天，到2017年1月1日，北京就将放开公立医疗机构开展特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目的价格，由医院自主定价。这对于医疗价格长期受管制的公立医院来讲，不得不说是一件“尺度极大”的事情。

  特需医疗始于上世纪90年代，前身多为外宾高干病房等，后期逐步取消了身份限制。公立医院的医疗服务并分为基本医疗与特需医疗，社保承担基本医疗，特需医疗由患者自费或商业保险承担。由于特需医疗大大增加了医院收入，在以药补医的怪圈之外成为一条特殊的补偿渠道，曾被认为是公立医院改革的重要举措。

  但特需医疗与公立医院公益性是否存在冲突，一直广受非议。从政策上看，对特需医疗也是打压和限制为主。

  早在2011年，上海就有文件限制公立医疗机构开设特需医疗服务，鼓励有条件的公立医疗机构对特需床位实施剥离，以人员、品牌、技术等形式在两个医疗拓展区内与社会资本合作办医。北京也曾提出公立医院将在3~5年内取消特需医疗服务和国际医疗部。国务院办公厅也曾发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求，控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，但10%究竟是床位数的占比还是收入占比，则是各自存在不同的理解和操作空间。

  目前国内医疗价格不受管制的主要是营利性医疗机构以及民营非营利性医疗机构。而由于医生自由执业、职称薪酬体制尚未改变的情况下，优质医疗资源实际仍为垄断无法流动，营利性及民营非营利性医疗机构并无法发挥价格对资源配置的优势。

  而此次放开公立医院的特需医疗价格管制，优质医疗资源垄断尚未改变，承担社会公益责任的公立医院会如何平衡价格管制和价格放开？医疗、病患、保险三方都会有何变化和应对？

  经济学认为，价格歧视或者差别定价利于资源合理配置。因为价格作为市场看不见的手的力量通过价格敏感度影响消费行为，从而促进资源的合理配置。但在医疗领域，医患间存在严重的信息不对称，存在供方诱导需求，当供方是资源垄断的（或者说是不充分竞争的），价格会不会并不能成为资源合理配置的工具？

  同一家公立医院，一边是普通部的价格管制，一边是特需部国际部的价格自由，并且在优质医疗资源稀缺又垄断的情况下，需求不完全受价格驱动。价格管制和价格自由的双规制尽管有10%的限制，但整个付费逻辑是按项目付费的情况下，公立医院的选择必然是更易偏袒资源在特需医疗，争取更多的提供特需医疗服务，合法创收。

  虽然站在医院的角度，间接减轻了从社保获取收入的压力，释放公立医院长期定价不足的能量，但必然造成医疗总费用的提高。在医疗资源流动基础（自由执业、职称薪酬制度等）尚未突破的情况下，很大可能是会造成公立优质医疗资源的流动性更为艰难，垄断加剧。

  从商业保险角度，理应是一番新天地。特需价格放开会刺激人们对保障特需医疗的商业健康险产品的需求，会促进商业健康险发展，会促使保险公司与更多公立特需的合作。

  都说“付钱的是大爷”，可现实是，即便目前高端医疗市场中60%以上为商业保险份额的情况下，保险公司与高端营利性医疗机构的议价能力和医疗介入过程也非常有限。如果在与公立特需的合作中，保险公司仍是单纯以保险定价和按项目付费的赔付逻辑合作，不介入医疗过程，可以说，商业健康险公司只是转移社保压力的买单者，在今后特需医疗缺乏行政力量监管的情况下，前面的路只会更加艰难。

  如果特需将面临普遍放开价格，商业健康险该如何应对如何选择？

  1、借机链接公立，做大规模

  虽然一线城市的公立大医院的病源很多是自费现金模式，但特需的价格放开势必提高医疗费用，提高特需服务支付能力的中高端健康险产品必将受到关注。如果商业健康险公司能借机快速打开公立医疗机构大门并链接，加大在公立医院收入的份额，获得一定的议价博弈机会，那就是健康险的幸事。逐步从保费驱动从保险定价角度应对风险，转变为借力份额力量，参与议价博弈获得价值，但可以想见其前途漫漫。

  2、重视编码、项目规范，为议价博弈提供基础

  特需医疗服务不仅放开价格，还包括放开医疗服务项目的增设。在按项目付费逻辑下，价格项目有哪些，价格波动水平是多少，是健康险产品定价的基础。对于医疗费用的管控手段要求更高。保险公司应加紧对价格项目规范和编码、诊疗规范的研究，关注医疗费用的诊疗过程、诊疗项目，完备诊疗数据录入，建立自己的滥用欺诈监控系统，加强医疗管理，及时介入医疗过程，否则即便在健康险需求旺盛快速发展的背景下，仍难能获得利润和持续发展的动力。

  事实上，在高端医疗市场中，相当多的营利性医疗机构在定价和项目上也拥有自主权，但在业务合作中，商业健康险公司对价格细节、项目规范关注还远不深刻。而且在公立医疗机构数据封闭的整体背景下，商业健康险在与公立特需的博弈中的命运将未卜难料。

  3、不放弃体制外合作，用更大勇气和远见创新创造

  特需医疗可以说是国内医疗伪市场化，市场化不彻底的产物，而商业健康险的发展离不开医疗市场化，否则只能依附社保力量获得生存，不管是社保业务托管还是社保范围内的保障。长期以来，可以说商业健康险对于医疗费用的管控处于粗暴粗放阶段，比如条款中一般都限制赔付的医疗机构范围仅为“二级及二级以上公立医院”，赔付的医疗费用定义为“合理且必须的医疗费用”，但并不利用自己的业务经验和能力，形成属于自己的符合要求的医疗机构目录、医疗项目目录、药品目录，几乎完全依赖社保或者干脆通过高昂定价覆盖而直接买单。致使健康险无法摆脱单纯买单出纳的低维角色，对整个产业链的价值和印象几乎微乎其微。

  随着健康险发展的需求进一步加大，健康险应该利用自身的商业逻辑与同样在商业逻辑里的民营机构加大合作，寻找出路。特别在公立医疗机构进一步强势的情况下，商业健康险更应该拿出更大的勇气和远见，利用与市场化下的民营机构平等对话、议价博弈的机会，寻求在价格制定、支付方式转变、诊疗规范、目录使用、数据对接的新天地。

  影响医疗费用的医疗价格价格管制更好的替代品应该是支付方式的转变，而不是在垄断尚未打破、信息尚未流动的情况下的价格双轨制。价值管制下的后付制按项目付费，必然导致医疗服务和药品检查的滥用，医保最大的需要是通过对医疗过程监控滥用欺诈的控费。但在价格自由的市场里，更好的做法应该是支付方式的转变，变后付制为预付制，包括按病种付费、按人头付费、按床位付费以及各种方式的混合。在可议价的市场里，才有健康险尝试支付方式转变的机会，进而发挥对卫生资源配置的力量。

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