我们熟知的医保,主要分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。虽然这两种医保的缴纳费用、缴纳方式和待遇享受不一样,但设置初衷和主要作用是相近的,就是可以部分报销我们在就医购药时产生的医疗费用,减轻经济负担。
关于医保报销,我们首先要捋清一些基础概念。
总医疗费用
在就医时产生的所有费用。
起付线
医保报销有一个启动线,超过了这条线的医疗费用才可以报销。
政策范围内医疗费用最高支付限额
即封顶线,超出的费用基本医疗保险不再报销。
自费费用
不属于医疗保险报销范围,由自己负担。
先行自付
参保人员使用医保目录内的部分药品、医疗服务项目、医用耗材等,需要先行支付规定比例的费用。
报销比例
医保报销设定相应的比例。
基本医疗保险报销
基本医疗保险报销=(总医疗费用-自费费用-先行自付-起付线)×报销比例。
大病保险报销
大病保险报销=(总医疗费用-自费费用-基本医疗保险报销额-大病保险起付线)×报销比例。
职工医疗保险
普通门诊(含异地就医、转诊转院)
提示:同一统筹年度内,政策范围内医疗费用(含普通门诊、普通住院、门特、转诊转院住院、异地未备案)的最高支付限额为40万元。
大病保险(门特和住院)
居民医疗保险
普通门诊(含异地就医、转诊转院)
从表格中可以清晰看到,不同级别的医院,起付线、报销比例均不同;职工与居民,在职与退休,报销比例也不同。
以上所有报销,都是在医院“一站式”即时联网结算,不需要我们去特殊申报。