文/中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

  《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称《规划》）是在新医改以来各地试点基础上，对我国医改的系统性总结，也是站在新的历史起点上对未来5年医改的重大布局。全面系统地了解和领会其精神，认识这些医改动向，对于深刻理解医改趋势，把握政策要点，做好未来五年医改工作具有重要意义。

  一、《规划》在指导思想和基本原则方面进行了重大发展、完善和创新，体现了新时期的改革特点和对改革的新认识

  《规划》将医改作为全面深化改革的重要内容，是“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局的有机组成部分，首次提出医改领域要“四个创新”，即理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，将医改作为实现发展方式转变、完善治理体系、提升治理能力的重要途径。在基本原则方面，《规划》提出“坚持推进供给侧结构性改革”，合理划分政府、社会、个人责任，促进社会共治；强调了“坚持医疗、医保、医药联动改革”以及“坚持突出重点、试点示范、循序推进”，进一步明确了改革应该遵循的目标、重点、方向和实现路径。

  二、将分级诊疗置于改革重点任务之首，是对医疗资源配置的系统调整，对缓解供需平衡，构建医改新格局，解决人民群众就医的突出问题具有战略性意义

  《规划》将分级诊疗置于改革的首位，有着现实的必要性和深远意义。2009年新医改以来，围绕群众看病就医问题开展了一系列工作，“保基本、强基层、建机制”取得阶段性成效，城乡居民基本医疗有了保障，医疗需求快速释放，过去的“看病难、看病贵”得到了缓解，而又呈现出新的形式，即“大医院挂专家号难”、“患者自付费用比例较高”、“大医院人满为患，超负荷运转，基层就诊量相对较少”。针对这种情况，将分级诊疗作为医改的重中之重进行规划是十分必要的。

  《规划》提出构建分级诊疗体系，首先从优化医疗服务体系入手，重点是提升基层医疗服务能力，完善基本管理和运行机制，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，通过创新诊疗-康复-长期护理连续服务模式，顺畅“双向转诊”通道。同时，以家庭医生签约等组合配套措施，科学合理引导群众就医需求。可以讲，这项改革的全面推开是一次系统布局，对缓解供需之间的矛盾，对控制医疗费用不合理上涨，对医疗服务体系的健康发展有着战略性意义。

  三、建立现代医院管理制度是改革的枢纽工程，关系到运行新机制的转换，也是进行协同改革的重点和难点，公立医院改革的重要性愈加凸显

  公立医院是我国医疗服务体系的主体，承担着大部分医疗服务工作，并且在科研教学和应急响应等社会服务方面发挥着引领和示范作用。2017年各级各类公立医院全面推开综合改革，改革的目标是建立现代管理制度的新体制，同时破除“以药补医”，建立以医疗服务价格补偿为主的运行新机制，这不仅对于公立医院改革，同时对于提升现代治理能力和水平，建立和谐的社会共治关系具有深远的影响。

  《规划》指出，在办医体制上进行改革，加强政府在方向、政策、引导、规划、评价等方面的宏观管理，加大监管力度。同时，在人事编制等微观管理方面放权。对公立医院改革步骤之间的逻辑关系、实施路径、关键政策点进行了系统规划，其步骤是以医药分开为起点，有序做好医疗服务价格调整、创新编制管理、理顺人事关系、改革薪酬制度、强化绩效管理等工作。这些改革动作要环环相扣，连绵不断，持续改进，任何迟疑都有可能将改革做成“夹生饭”。《规划》在建立符合医疗卫生行业特点的编制人事和薪酬制度部分特别提到：“对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才聚集、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约的公立医疗机构在核定绩效工资总量时给予倾斜”，这为做好绩效管理创造了有利的先决条件。

  四、对医保制度的作用和地位认识更加深入，强调通过医保支付方式引导和调节医疗机构和医生的行为，激发医务人员控制费用的“内生动力”

  全面医保格局下，医保制度发挥着引导医疗资源配置的基础性作用，通过医保促进参保人员公平地享受基本医疗是目的，通过医保支付方式引导和调控医疗机构提供合理、优质的服务是手段。因此，医保在医改中的地位越来越重要。

  《规划》提出，按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个关键环节，加大改革力度。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构改革和良性发展的内生动力。《规划》首次提出：明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序。同时，对于异地就医直接结算和提升医保统筹层次有了明确要求，这将进一步方便参保人员，同时，对于管理和服务提出了更新更高的要求。

  五、药品保障改革有了全新内涵，标志着“上下游综合治理”的格局正在加快形成

  药品领域的改革是整体医改中的重要组成部分。从医疗机构的收入结构看，药品和高值医用耗材占到了半数左右，药品耗材的改革是无法回避的问题，这个问题不解决，公立医院转变运行机制就无从谈起。因此，药品生产、流通、使用三个环节的综合改革也就势在必行。

  《规划》首次对药品的生产、流通、使用进行了系统规划。就生产环节明确提出了质量为主，鼓励创新和研发要求，其中，提出的“淘汰疗效不确切、风险大于效益的品种”显示了深入改革的决心。流通环节明确提出了“推动药品流通企业兼并重组”，在集中采购环节提出实施药品采购“两票制”改革，预示者生产流通领域的改革将取得突破。这是近年来公立医院改革试点得出的经验，即药品和高值医用耗材上下游要综合治理，要联动治理。未来改革在三医联动基础上，上下游综合治理的格局已经形成。《规划》首提“探索在基本药物遴选调整中纳入循证医学和药物经济学评价方法”，预示着药品领域改革不仅向纵深推进，精细化的管理也是重要的发展方向。

  六、综合监管是改革发展的必然延伸，监管就是服务，监管就是保障

  从改革的角度看，一旦改革措施行之有效，就要对新的制度和政策进行固化，同时建立相应的监管体系，确保不走偏；而从发展角度看，由于医疗服务行业的特殊性，行业的发展、服务的升级需要监管手段和力量的匹配，否则也容易出现问题，特别是多元办医格局的形成，客观上需要统一的综合监管制度相应配套和完善。

  《规划》提出：“完善政府监管主导，第三方广泛参与，医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系”。对公立医疗机构监管方式的改进、完善提出了更高要求，对监管的方式、手段进行了具体安排，如建立违纪违规“黑名单”制度，加强对非营利性和营利性医疗机构的监管等。同时，《规划》提出推动医疗机构考核评价由政府主导逐步向第三方评价转变，积极培育第三方评价机构，新的监管力量的加入体现了社会共治的理念，也适应了医疗卫生行业监管专业化的趋势。《规划》还提出要将非公医疗机构也纳入监管，并着力实现全行业监管、属地监督，整体监管体系得到进一步加强和完善。

  《规划》也对统筹推进相关领域改革进行了部署，其中人才培养使用和激励评价机制有了很高“含金量”的支持政策，提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；在加快形成多元办医格局部分，对于公立医院与社会力量的合作、商业健康保险参与医改等方面拓宽了渠道；在公共卫生服务体系建设方面，强化了分工协作机制，充实了内容，以使弱势群体和居民得到更多的公共卫生服务。可以期待《规划》在将医改引向深入的同时，将为居民带来更多的改革红利。