胰十二指肠切除术，其手术范围广、涉及重要大血管多，因此技术要求高、术后并发症率高，是外科开腹手术中操作最复杂、难度系数最高的手术。而全腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是通过腹腔镜微创技术来完成这个难度系数极大、技术门槛极高，被称为是外科届“珠穆拉玛峰”的手术。

  胰十二指肠切除手术适用于胰头肿瘤、胆管肿瘤、十二指肠肿瘤等等病人，多数因黄疸就诊。开腹完成如此复杂的手术往往需要近40cm的切口。而通过腹腔镜微创技术完成如此复杂手术仅有一个3cm切口和四个0.5-1cm的戳口，因此最大程度减轻了病人的痛苦，病人第二天即可以自主下床活动。

  当腹腔镜技术开创性的首次应用到如此复杂的手术中时，业内大部分持有质疑观点。而徐医附院普外科专家赵文星主任及其医疗团队勇闯这一“禁区”，在高质量完成近1000例全腹腔镜胃癌手术，熟练掌握腔镜微创分离及缝合技术后，于2015年成功开展了全腹腔镜胰十二指肠切除术。 至今，他们已经开展了200余例，手术总量位居全国前十。凭借超前的起步，精湛的技术，当之无愧地走在了全国前列。

  近日，作为《腹腔镜十二指肠切除术专家共识》撰写人之一的赵文星主任，与其团队两次通过网络实况直播演示了多台全腹腔镜十二指肠切除术，吸引了北京、上海、山东、河南、山西等国内多地医院2万余名同行现场和网络同时观摩学习。

  胸有成竹：直播腔镜届“珠峰”手术  成功切除高难度肿瘤

   “今天分别演示了腹腔镜保脾胰体尾切除和腹腔镜胰十二指肠切除术。第一台手术患者身高1.65米，体重170斤，胰体部近脾动脉起始部占位。因为太胖，显露困难，历时两个小时，成功完成保脾胰体尾切除。第二台手术为十二指肠间质瘤，4cm大小，出血少，手术顺利，历时三个多小时。两台手术充分体现了腔镜微创技术的优势。”

  2018年 11月24日，手术直播后，徐医附院普外科副主任、胰腺外科主任赵文星，在朋友圈里发出了一段配图文字。这场直播，吸引了国内2万多名同行观摩。敢于通过网络直播的，必定对技术胸有成竹。

  “这两台手术都可以称之为腹腔镜胰腺肿瘤切除术的代表性手术。”赵主任已经记不清这是第几次进行手术现场公开演示了。对于他和他的团队来说，完成这样“高难度”的腹腔镜胰十二指肠切除手术已是信手拈来，但他们对待每一台手术，都始终保持谨慎，不因驾轻就熟而轻视。

  采访中，赵主任特别提到了第二台手术。这位65岁的女性患者，由于长期消化道慢性出血，出现了贫血的症状。一年前通过CT检查，发现了十二指肠间质瘤。当时肿瘤不到3cm，但当地医生建议随访观察。随着时间的推移，肿瘤逐渐增大，半年时间直径已达4厘米，贫血症状愈发严重。

手术中

  “对于十二指肠间质瘤来说，直径小于3厘米的肿瘤，手术治愈率更高，而超过3厘米，则转移风险更大，而且对患者而言肿瘤的侵犯面积增大，手术风险增加。”赵主任特别提到了这台手术，他说，这个患者肿瘤位于十二指肠后壁，因肿瘤向肠壁外生长，与下腔静脉关系密切，要将肿瘤从体内最粗的血管壁上分离，同时还要保证肿瘤不能破，不能被挤压，故完整剥离下来是对腔镜技术的严峻考验。

  在麻醉医生和护士的配合下，赵文星主任与团队在腹腔镜下进行了精细的分离。除下腔静脉外，术区还有门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉及肝动脉等多支重要大血管环绕。最终经过三个多小时，成功完成全腹腔镜胰十二指肠切除术。

  挑战“珠峰”

  让手术切口更小 让病人伤痛更少

  赵文星主任在普外工作25年，从传统开腹手术“起家”，逐步从腹腔镜胆囊切除开始，慢慢把腹腔镜微创技术应用到普外科疾病治疗中。 “十年前，我在全院率先完成了腹腔镜右半结肠癌根治手术后，作为第15期援圭亚那医疗队队长带队援外两年多。”赵主任说。

  2012年6月，赵文星主任援外归国后发现，腹腔镜技术在普外科的应用仍旧停留在结直肠手术方面，他利用归国后一个月的休假时间参观了当时腹腔镜微创手术先进的中心，为开展下一步微创手术做好了准备。上班后赵主任带领团队逐步由宜到难开展了腹腔镜远端胃癌根治、腹腔镜食道裂孔疝修补、腹腔镜全胃切除、腹腔镜胰体尾切除、腹腔镜保脾的胰体尾切除、腹腔镜脾脏部分切除等等大量新技术。

  赵主任表示，腹腔镜凭借其视野清晰、创伤小、并发症少、恢复快的绝对优势，广泛应用于阑尾、胃、肠等切除手术中，然而，腹腔镜胰十二指肠切除术报道并不多。这是因为胰腺解剖结构复杂、组织脆弱、位置深、手术范围大、血管丰富以及多个脏器的切除决定了手术的复杂性。此外，腹腔镜胰十二指肠切除术对医生的挑战，不仅在于其切除脏器多，操作复杂，更主要的是其切除后有三个消化道重建，因此对手术者微创技术的要求和对整个团队的要求都非常高。

  至2015年，赵文星团队已经累积完成各种腔镜手术近千例，其中腹腔镜胃癌手术超过500例，腔镜技术日益成熟。自2015年1月，赵文星带领团队开始对外科“珠峰”的挑战，当年顺利完成15例腹腔镜胰十二指肠切除术,至今已经完成200例。

  技术门槛高

  完整切除肿瘤 血管须“毫发无伤”

  “如果在十二指肠、胆管或胰腺这个部分出现肿瘤，则需要通过胰十二指肠切除手术将胆囊、胆管、胰头、十二指肠及部分胃切除掉，故牵扯的脏器比较多。因为胃里的食物经过胃碾磨并与胃液混合后流到十二指肠，并在十二指肠与胆汁和胰液汇合，以便将食物中的蛋白质、胆固醇等物质分解掉，然后在小肠进行吸收。”赵主任说，“胰十二指肠切除涉及人体最粗的血管-下腔静脉和通往肝脏的门静脉、肝动脉以及肠静膜上动、静脉等等重要血管，这些血管的任何意外都可能导致致命的错误。

  腹腔镜十二指肠手术到底有多难？赵主任告诉记者，手术是否能做，最重要的要看肿瘤能否和血管分离开。如果肿瘤位置不好，则需要断开血管，切除肿瘤后，再重新接上血管。“因为这几根血管不能没有，否则人无法存活。”

  这个部位肿瘤最多见的风险问题是肿瘤和肠系膜上静脉密切的黏连，有的是因为肿瘤侵犯，有的是因为炎症。这样的手术分离就像要将两张已经被胶水沾牢的纸揭开一样困难，而且必须不能破。一旦破裂，因该血管血流速度可以达到800-1000ml/分钟，处理起来非常麻烦，必须有丰富的经验和熟练的腔镜技术。

  另外一个技术门槛是腔镜下的缝合技术。现在主要采用2D腹腔镜操作，属于二维平面效果，没有纵深感和触觉。需要通过大量的操作训练才能适应二维平面下的缝合和分离，而全腹腔镜胰十二指肠切除术需要在腹腔镜下完成胰肠、胆肠和胃肠三个吻合，并且大部分要靠手工缝合，故对腔镜下的缝合技术和止血技术要求极高，这就将大批的外科医生挡在了门外。根据全国多中心腹腔镜下胰十二指肠切除术1500例资料的统计，手术数量开展达到80例以上才能够熟练应付绝大部分的术中意外情况，只有达到这个手术量，才能确保达到独立开展手术的技术要求。因此目前，国内仅有少数中心能够常规开展此项技术。

  赵主任坦言，技术门槛高是许多医院没有广泛开展的主要原因。要应对手术中随时会出问题，必须具备娴熟的腔镜操作技术，同时也要具备扎实的开腹手术经验，才能临危不惧，沉着地应对很多术中不可预料的突发情况。

  优势显著

  比传统手术插管少失血少 实现快速康复的目标

  腹腔镜胰十二指肠切除术这座“珠峰”，只有登顶之后才会一览无限“风光”。    

   “与传统的开腹手术相比，患者的创伤小了，术中失血少了，术后插管少了，最重要的是病人术后疼痛减轻，并发症明显减少。”赵主任细数一下，以前开腹手术后患者身上要插胃管、营养管、胰腺支架管、腹腔引流管等8根管子。腹腔镜手术后，只有腹腔镜引流管，尿管第二天拔除；患者术后第二天就自主下床并且可以喝水。术后肺炎发生率明显降低，血栓发生率下降，从而实现患者快速康复的目标。

  赵主任清楚的记得，腹腔镜胰十二指肠第一例手术进行了艰难的9个多小时，后来逐渐缩短到4个小时，已经和大部分开腹医生手术时间一样了。从最初的腹腔镜胆囊切除术、结肠癌根治术、胃癌根治术到现在胰十二指肠切除术，赵文星主任团队不断地翻越新的技术高峰。

  仅仅三年时间，就开展了200余例被誉为“珠峰”的腹腔镜胰十二指肠切除手术，手术总量位居全国前十。而他个人每年完成的包括腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜食道裂孔疝修补等等微创手术超过400台/年。应邀多次到南京、苏州、南通、郑州、湖北荆州、湖南郴州等三甲医院演示腹腔镜胰十二指肠切除术。

  如今，赵主任身兼多个胰腺学组全国委员，他是中国医师协会胃食管反流疾病诊疗专业委员会全国常务委员；中国抗癌协会胰腺癌微创诊治学组全国委员；中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会微创胰腺学组全国委员等。凭借精湛的腔镜技术和丰富的经验，2017年赵主任作为撰写人之一，参与了《腹腔镜十二指肠切除术中国专家共识》编著。

  搭建平台

  外科学进入“微创外科”时代 未来将造福更多患者

  腹腔镜胰十二指肠切除术的技术难度，从始创之处就对赵主任的团队提出堪称极致的技术要求。王骥主任作为团队成员之一，是徐州市外科学会疝和腹壁外科学组副组长，中国医师协会肿瘤精准治疗专业委会会青年委员，中国研究型医院学会胰腺病专业委员会青年委员。他对于腹腔镜技术在普外科手术中的应用，也颇有心得。另一得力干将。主治医师马红钦，博士在读，主要研究胃、胰腺疾病的诊断及微创治疗、食管裂孔疝及腹壁疝的诊治及快速康复理念在围手术期的应用。

  王骥主任告诉记者，腹腔镜手术以切口小而视野清、术后疼痛轻、恢复快等“微创”优势，深得医生和患者的欢迎，已使外科学进入“微创外科”时代，开创了普外科手术的一片新天地。目前他们团队还开展了全腹腔镜肝门部胆管癌根治手术、腹腔镜全胰切除、腹腔镜Appleby手术、腹腔镜脾脏部分切除，腹腔镜脾动脉瘤切除等等高难度手术。              

  如今，赵文星主任和他的团队在腹腔镜胰十二指肠切除术方面的技术水平已经得到了业内同行的高度认可。他们正在搭建更广阔的平台，将自己掌握的“珠峰”技术和经验，与国内医学同行广泛交流学习，使腹腔镜十二指肠切除术的技术进一步推广，造福更多患者。

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